您可以輸入30
您所在的位置:
工銀安盛人壽保險理賠注意事項
 

  1、應該選擇哪些醫院就診?

  部分保險産品對就診的醫院有級別要求,例如合同條款約定,客戶應在中國境內的社會基本醫療保險機構指定或認可的二級或二級以上及同等級別的醫院診療。如您對您欲前往的醫院等級不明確,可通過以下方式獲取幫助:
  撥打當地社會醫保部門服務熱線;
  撥打工銀安盛人壽全國客戶服務熱線95359;
  撥打醫院諮詢電話;
  [理賠處無權隨意擴大保障範圍]

  2、報案和要求

  (1)報案
  依據《保險法》規定,投保人、被保險人或受益人知道保險事故發生後,應及時通知保險公司,俗稱報案。
  (2)報案及時性
  保險合同條款約定,投保人、被保險人或受益人應當自知道保險事故發生之日起10日內通知公司。及時報案便於保險公司儘早了解保險事故經過,針對性地提供診療/鑒定的建議,並指導索賠申請人收集理賠資料,以便儘快明確保險責任。及時報案是實現快速理賠的首要前提。依據《保險法》規定,及時報案是客戶的法定義務,故意或因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,公司對無法確定的部分,不承擔賠償或者給付保險金的責任;對意外事故,可能涉及身故、殘疾、重疾等索賠額較高的事故,請及時報案,避免給您後期理賠帶來不便和損失。
  (3)報案方式有哪些?
  致電保險公司全國客戶服務熱線:95359;
  致電保險公司渠道行銷人員、由行銷人員協助報案;
  至保險公司各客戶服務櫃面告知客服人員;
  (4)報案需提供內容有哪些?
  報案前您應先明確事故者身份資訊(姓名、身份證件號碼、保險合同編號、聯繫方式等),事故發生時間、地點、經過,事故相關處理機構,事故人目前狀況(如是否就醫、就診醫療機構、診斷結論等)。

  3、辦理途徑

  (1)由您的保險服務顧問轉交公司;
  (2)親自到就近的公司網點辦理。

  4、如何了解理賠進程?

  (1)遞交索賠申請資料後,您可以通過以下方式了解到賠案的處理進程:
  (2)致電詢問您的保險服務顧問;
  (3)致電全國客服熱線95359;
  (4)在保險公司受理理賠報案、核定賠付後,會有手機短信及時知會您。

  5、理賠資料

  基本資料包括:
  (1)索賠申請表;
  (2)申請人及被保險人的有效身份證明;
  (3)保險合同原件(醫療險理賠不需要提供);
  (4)受益人賬戶複印件。
  不同理賠類型申請所需理賠資料:
  (1)意外門急診醫療保險(AOMR)所需理賠資料包括:門急診病歷;醫療機構發票及費用明細清單;若已在其他機構獲得賠償,需遞交賠付證明和明細表。
  (2)住院醫療保險(HP)所需理賠資料包括:門急診病歷;出院小結;醫療機構發票及住院費用明細清單;若已在其他機構獲得賠償,需遞交賠付證明和明細表。
  (3)身故保險所需理賠資料包括:死亡醫學證明。
  (4)重大疾病保險所需理賠資料包括:門急診病歷;出院小結;病理報告/血液檢驗報告/其他特殊檢驗報告。
  (5)意外殘疾保險所需理賠資料包括:意外事故證明;殘疾鑒定報告。
  (6)特定疾病保險所需理賠資料包括:門急診病歷;出院小結;病理報告/血液檢驗報告/其他特殊檢驗報告。
  (7)豁免保費所需理賠資料包括:身故:死亡醫學證明;全殘:殘疾鑒定報告。
  (8)賀喜金所需申請資料包括:出生醫學證明複印件。
  以上所列理賠申請資料係一般理賠申請資料。在案件審核過程中如發現尚需與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明、資料的,本公司將在審核時要求申請人提供。未經註明,以上所需資料均為原件。

  6、客戶在多家保險公司索賠醫療保險該如何處理?

  在這種情況下,客戶需要提交索賠過的保險公司出具的理賠賠付清單及發票原件,若發票原件被收回的,需要提供索賠過的保險公司開具的費用分割單,同時提供該保險公司加蓋公章的醫療發票複印件即可。

  7、公司拒賠的常見原因有哪些?

  部分客戶申請理賠時卻收到拒賠的結論,拒賠的原因有很多種,結合保險公司的實際經驗,主要有如下幾種原因:
  (1)保險事故屬於責任免除範圍的;
  (2)保險事故不屬於保險責任範圍之內;
  (3)未履行如實告知義務,導致合同無效而自始解除的;
  (4)保險事故發生在等待期內;
  (5)事故發生在保險合同效力中止期間;
  (6)缺少關鍵的索賠單證、材料,因無法審核而被退件。

  8、自費藥品是否能夠獲得理賠?

  根據我公司合同約定,藥品費用必須符合當地公費醫療或社會基本醫療保險規定的範圍,故社會基本醫療保險範圍外的自費藥品不屬於保障範圍。另外,乙類藥品屬於社會基本醫療保險範圍,故分類自負也屬於保障範圍。

  9、指定身故受益人有什麼好處?

  (1)指定受益人後,保險合同可完全按照您的意願分配保險金,即您可預先確定領取保險金的人員,以及每人領取的金額或比例;
  (2)若未指定受益人,則會增加領取保險金的複雜性。即需要所有繼承人前往公證處辦理繼承公證,並承擔相應公證費用;
  (3)若未指定受益人,則保險金將視作遺産處理,即優先清償被保險人生前的債務。若指定了受益人,則保險金屬於受益人,無需用於清償他人債務;
  (4)另外,若將來開徵遺産稅,則無指定受益人的保險金可能會被徵收遺産稅。

  10、未指定身故受益人時如何領取保險金?

  當保單未指定身故受益人時,身故保險金將作為被保險人的遺産被繼承。為保障所有法定繼承人的合法權益,索賠時需提供證明合法繼承權的相關權利文件,即繼承公證。
  從客戶服務角度出發,保險公司對於家庭關係簡單、保險金權益分配清晰、身故理賠金額小于等於12萬元的索賠案件,客戶可填寫《保險金繼承聲明書》,並提供每位繼承人與被保險人的關係證明,來代替繼承公證。

  注:本資訊代表個人觀點僅供參考,據此投資風險自負。
    未經許可,不得隨意轉載本文。

(工銀安盛人壽保險公司 2015-07-10)
關閉窗口