重疾險仍限制多多

　　《重大疾病保險的疾病定義使用規範》雖然做出了幾方面有利於消費者、規範重疾險保險市場發展的規定，但面對消費者最爲煩惱的“定義”問題，仍然無法全面解決。消費者如遇定義分歧可用《健康險管理辦法》作爲自身的維權利器。

　　近日，中國保險行業協會推出了我國第一個重大疾病保險的行業規範性操作指南《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱《規範》），並要求2007年8月1日後市場銷售的所有重疾險產品必須遵照新的統一定義。

　　6大“核心”疾病必須涵蓋

　　根據中國衛生部的統計，人一生患重大疾病的機率高達72%，近年來高發重疾的前三位爲惡性腫瘤、腦血管和心臟病。

　　此前，各家保險公司的重大疾病險對於所保障的病種範圍並沒有統一的標準，完全由各家保險公司自己研發定義。爲了吸引消費者眼球而前來投保，各家保險公司常常以自己產品所承保疾病種類之多爲賣點。重疾險所保疾病也由最早的十來種，擴展到後來的20多種、30多種甚至40多種。

　　從表面上看，保險公司保障範圍擴大了，但投保人能享受到的保障權益並沒有實質提高。比如，部分公司僅僅是把一種重大疾病拆分爲幾種。又比如，有些產品會引入所在地區或該人羣中發病率極小、甚至不可能發生的大病。如有公司面向成年人口承保的重大疾病險中，將發生於兒童人羣的“骨髓灰質炎”也列入其中等等。

　　新推出的《規範》中強調，重疾險所承保的疾病範圍必須包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症、冠狀動脈搭橋術、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、終末期腎病等6種疾病。

　　這一規定將有助於投保者看到真正能夠保障的疾病種類，而不必“亂花迷眼”。

　　宣傳單上需註明疾病狀態

　　目前，市面上的重大疾病險產品的宣傳單中，一般僅用幾個字列出所保疾病名稱，具體保障那些，排除那些，都必須在投保看到保單後才能知曉，消費者的知情權沒有得到充分保障，而且消費者容易根據常識引發誤解。

　　而細看這次新推出的《規範》可以發現，多數疾病名稱都採用了標準化的主標題和副標題結合形式，如“惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤”、“腦中風後遺症——永久性的功能障礙”等。

　　同時，《規範》也指出，在這25種行業統一標準大病之外，保險公司也可以根據市場需求和經驗數據，在重疾險合同中增加其他疾病種類，並自行制定相關定義。但保險公司在產品宣傳資料中，如果需要單獨列出公司自行定義的疾病名稱，同樣要採用主標題和副標題結合形式。這一對於保險宣傳過程中的要求，對於保護投保人的知情權而言是一個保障——因爲你通過疾病名稱的完整閱讀，就可以大概瞭解這一類疾病中哪些情況是不在保障範圍內的。

　　確診醫生不再由保險公司定

　　針對現有部分保險公司的條款中規定，一旦消費者患病：“必須經由本公司認可的神經專科醫生確診”、“本病的診斷必須由本公司認可的免疫科、風溼科或腎內科主任級醫師作出”等不盡合理的要求，《規範》明確了消費者罹患保單約定疾病後，應當由專科醫生明確診斷。同時規定專科醫生必須同時滿足四項資格條件，即擁有有效的《醫師資格證書》、《醫師執業證書》、主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》，並且在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨牀工作三年以上。

　　這一新的改變，看似平淡，但是卻恰恰解決了原來部分保險公司重大疾病險關於疾病判定上的一項隱性“霸王條款”，對於消費者而言是個遲到的公平。

　　嚴格限定除外責任

　　針對有的保險公司在設計重大疾病保險合同時，出於自身風險的防範，往往加大了除外責任的細則項目，從而壓縮了投保人的保險利益的情況，《規範》對重大疾病險的“除外責任”項目也進行了標準化統一。

　　《規範》特別強調，保險公司在重大疾病保險合同中列出的除外責任，不能超出八大除外責任的範圍。

　　這八大除外責任分別是：1. 投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；2. 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕； 3. 被保險人服用、吸食或注射毒品； 4. 被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車； 5. 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；6. 戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂；7. 核爆炸、核輻射或核污染；8. 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

　　投保者今後投保時可以對此項目進行留意，充分保障自己享有保險利益的權利。

　　定義問題仍無法全面解決

　　不過，細讀《規範》之後發現，對於“重疾險”消費者和保險公司雙方糾紛最多、分歧最大、社會影響最廣泛的“定義”問題，此次《規範》的具體說明卻與原來各公司的說明區別不大，定義分歧問題仍然存在。

　　新標準定義中有些定義的理賠標準比原來的定義更寬泛。比如，對於重大疾病的第一大類“惡性腫瘤”中，關於惡性腫瘤的檢驗依據，《規範》說“經病理學檢查結果明確診斷”，這個說法比較模糊，對投保者有利。而原來部分公司規定“任何組織塗片檢查和穿刺活檢結果不作爲病理證據”。就這點而言是有進步的。

　　但除了上述條款之外，其他大多數定義和原來的區別不大，甚至不如老保單寬泛。如“冠狀動脈搭橋術”的定義上，則和原來有爭議的條款一樣，依然要“開胸進行”。一般而言，之所以開胸搭橋，是因爲動脈堵塞的位置無法進行導管插入，必須依靠開胸手術打開胸腔和心包。這開胸搭橋術，比冠狀動脈其它非開胸的介入手術、腔鏡手術風險要大得多，說明病人的病症也要嚴重得多，這就限制了大批病情並未達到如此嚴重程度的病人理賠的可能性。“心臟瓣膜手術”、“主動脈手術”也同樣提到必須要開胸或開腹。

　　再比如，《規範》對於“重大器官移植術或造血幹細胞移植術”，規定說必須是“實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術”。醫學上的“異體”，指同種異基因，區別於同種同基因（如雙胞胎）以及自體（自身），若按照《規範》，雙胞胎之間的重大器官移植，以及自體造血幹細胞移植術（如近年比較流行的用自身保留“臍血”治療法），就不能享受理賠。可在原來的條款中，大多數保險公司並沒有特別規定必須爲異體移植。

　　如果行業協會制定《規範》，僅僅是爲了把各公司的標準統一，而不是真正顧及投保人的實際保障需求，改變疾病定義中不合理的成分，豈不是失去了這種改變的意義了嗎？

　　用《健康險管理辦法》維權

　　如果真的無法通過行業《規範》，來尋求投保人對重疾險定義和保險條款定義之間的分歧問題時，我們再次提醒廣大讀者，必要時，可以拿起2006年9月1日實施的《健康險管理辦法》作爲自身的維權利器。

　　《健康險管理辦法》第二十一條規定：“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作爲給付保險金的條件。保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符爲理由拒絕給付保險金。”

　　也就是說，保單條款上的疾病定義是“死”的，《健康險管理辦法》二十一條規定是“活”的，投保人可以藉此讓自己保單的疾病定義隨時代和醫療技術水平發展變化而“終身免費升級”。

　　（作者：陳婷）

　　注：本信息僅代表專家個人觀點僅供參考，據此投資風險自負。