“六大保護傘”保障投保人利益

　　《健康保險管理辦法》正式實施後，對近年來爭議較大的問題首次予以明確和規範，避免了困擾保戶已久的理賠糾紛的發生，爲投保人和被保險人撐起了六大保護傘。

　　《健康保險管理辦法》正式實施後，不僅首次將健康險業務劃分爲疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險四大類，更爲重要的是對近年來爭議較大的問題首次予以明確和規範，避免了困擾保戶已久的理賠糾紛的發生，爲投保人和被保險人撐起了六大保護傘。

　　保護傘一：

　　醫學診斷標準成準繩

　　去年底、今年初的重疾險風波中，有媒體指出重疾險“保死不保生”，認爲重疾險條款設置了極爲苛刻甚至是不合常理的理賠條件。此次出臺的《辦法》充分考慮了這種不合理狀況，明確要求保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作爲給付保險金的條件。

　　保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符爲理由拒絕給付保險金。這些規定將杜絕產生諸如“保死不保生”的問題，雖然對保險公司的風險管控和賠付控制提出了更加嚴格的要求，但對保險業長遠發展十分有利。

　　保護傘二：

　　保證續保不許“暗藏玄機”

　　目前，很多健康險產品是以附加險的形式附加於主險（多爲壽險）之上，保險期限多是1年，在這1年的期限內被保險人如發生了保險事故則保險公司按約定進行賠付，但下年投保人想再投保此附加險時卻往往會被保險公司拒保，投保人心中當然不滿。

　　爲緩解這種矛盾，保險公司推出了含有保證續保條款的仍以附加險形式存在的健康險產品，但往往又暗藏玄機——約定保險公司可在續保時調整保險責任和保費。

　　此次《辦法》對保證續保條款進行了規範，明確要求含有保證續保條款的健康保險產品，不得約定在續保時保險公司有調整保險責任和責任免除範圍的權利，從而對目前許多保險公司的產品雖約定可保證續保，但在續保時往往會對保險責任進行重新約定或進行加費處理是一種否定。

　　比如，被保險人在保險期限內患保險責任內的某種疾病但經治療後恢復，其購買的健康險產品含有保證續保條款，但《辦法》實施前的此類產品往往會在投保人要求續保時，進行保險責任的重新約定（多數是去掉與上個保險期限內所患疾病有關的疾病類型）或進行加收保險費處理，許多投保人往往難以接受。此次出臺的《辦法》則禁止了保險公司的這種做法，爲被保險人有力地撐起了保護傘。

　　保護傘三：

　　規範費用補償型產品

　　近年來曾出現過多起被保險人起訴保險公司，要求在社保補償後按照保險條款約定給付保險金的案例，保險公司認爲被保險人在已獲得社保補償的前提下，保險公司在賠付時應扣除已獲補償部分，即被保險人不應因發生保險事故而獲利。

　　但被保險人認爲，商業醫療保險產品屬人身保險產品不適用補償原則，同時參加社保的人和未參加社保的人投保該商業醫療保險時繳費相同而在賠付時卻不同則顯失公平。

　　此次《辦法》則明確，保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。此規定也將使保險條款更爲公平、合理，一方面爲避免類似糾紛的發生打下了堅實基礎，另一方面使已入社保的投保人在投保相同的費用補償型醫療保險產品時只需繳更少的保費。

　　（未完待續）